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Después de que el presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, abogó por
el uso generalizado de dos medicamentos contra la malaria para pacientes con
COVID-19, la Administración de Alimentos y Medicamentos, dirigida por el
Comisionado Stephen Hahn (izquierda) produjo una autorización de uso de
emergencia para los medicamentos.
YURI GRIPAS / ABACA / SIPA A TRAVÉS
DE AP IMAGES.
Tomado de Science:
Por Charles Piller7
de abril de 2020, 6:20 p.m
Charles es un corresponsal colaborador con sede en Oakland,
California.
Los informes COVID-19 de Science cuentan con el respaldo del
Centro Pulitzer.
La reciente autorización de uso de emergencia (EUA) de la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés)
para dos medicamentos contra la malaria para tratar COVID-19, basada en
evidencia débil de eficacia, ha puesto en peligro la investigación para conocer
el valor real de los medicamentos contra el coronavirus pandémico, dice la ex
agencia ejecutivos bajo el presidente Donald Trump y el ex presidente Barack
Obama. También acusan a la EUA del 28 de marzo de fosfato de cloroquina y
sulfato de hidroxicloroquina que socava la autoridad científica de la FDA
porque parece ser una respuesta no a la evidencia científica, sino a la
ferviente defensa de las drogas por parte de Trump y otras figuras políticas.
La FDA tiene múltiples mecanismos para permitir el uso de
medicamentos experimentales no aprobados para un pequeño número de pacientes
desesperadamente enfermos fuera de los ensayos clínicos. Debido a que la
cloroquina y la hidroxicloroquina están aprobadas para la malaria, los médicos
podrían recetarlas "fuera de etiqueta" para los pacientes con
COVID-19, incluso sin la EUA. Sin embargo, desde que Trump aprobó por primera
vez los medicamentos el 19 de marzo, se ha informado de una escasez que priva a
algunas personas con trastornos autoinmunes, como el lupus, que también
dependen de la hidroxicloroquina. La EUA agregará de inmediato decenas de
millones de dosis de los medicamentos para su distribución a pacientes
hospitalizados con COVID-19 a través de centros de atención médica.
Trump ha sugerido que la EUA era necesaria porque los
ensayos clínicos efectivos de los medicamentos tomarían demasiado tiempo
durante la crisis global. En una conferencia de prensa del 5 de abril, dijo:
"No tenemos tiempo para ir y decir: 'Caramba, tomemos un par de años y
probémoslo, y vamos a probar con los tubos de ensayo y los laboratorios'.
"
"Me encantaría hacer eso, pero hoy tenemos gente
muriendo", agregó.
Scott Gottlieb, comisionado de la FDA bajo Trump hasta el
año pasado, ha pedido constantemente más investigación sobre la eficacia de la
hidroxicloroquina, con o sin el antibiótico azitromicina. "Si el combo de
medicamentos está funcionando, su efecto probablemente sea lo suficientemente sutil
como para que solo los ensayos rigurosos y a gran escala puedan
resolverlo", tuiteó el 5 de abril.
Margaret Hamburg, comisionada de la FDA durante la mayor
parte del mandato de Obama, incluidas las crisis de H1N1, Zika y Ébola, dice
que la UEA la "sorprendió y la perturbó". "Entiendo el deseo de
encontrar esperanza, pero necesitamos más evidencia de la que está disponible
actualmente antes de alentar el uso generalizado", dice Hamburg, ex
presidente de AAAS, que publica Science Insider. Se pueden obtener pruebas
valiosas de ensayos clínicos sobre los dos medicamentos contra la malaria en
unas pocas semanas, agrega Hamburg, pero la EUA podría hacer que eso sea más
difícil. "Hacer que los medicamentos estén disponibles de manera más
generalizada podría interferir con la capacidad de obtener los datos que
necesitamos".
Desde 2005, la FDA ha emitido EUA más de 100 veces,
principalmente para pruebas de diagnóstico para detectar patógenos emergentes,
incluidas 34 autorizaciones para pruebas para el nuevo coronavirus que causa
COVID-19. (Aquí hay una tabla de todas las EUA). Las recientes autorizaciones
para el uso de cloroquina e hidroxicloroquina, basadas en lo que la FDA citó
como "datos clínicos limitados in vitro y anecdóticos en series de
casos", y las pautas de tratamiento de COVID-19 de China y Corea del Sur,
cayó por debajo de los estándares anteriores para las EUA terapéuticas, dicen
Hamburgo y otros. Por el contrario, la Agencia Europea de Medicamentos pidió el
uso de los medicamentos solo en ensayos clínicos o para uso de emergencia según
lo definido por las políticas de cada nación.
Los únicos EUA comparables, un antibiótico para tratar el
ántrax en 2011 y medicamentos antivirales para tratar el virus de la gripe
pandémica H1N1 en 2009, disfrutaron de pruebas mucho más sólidas de seguridad y
eficacia, dicen ex funcionarios de la FDA. Incluso entonces, uno de los
medicamentos autorizados para su uso en H1N1 resultó ser ineficaz.
Los EUA podrían resultar cruciales en la nueva pandemia,
pero solo si son creíbles, dice Luciana Borio, ex científica jefe interina de
la FDA que dirigió la preparación médica y de biodefensa para el Consejo de
Seguridad Nacional de Trump. “Desea que el público vea a la EUA como un paso
que el gobierno está tomando para facilitar el acceso a un producto que
realmente cree que tiene beneficios que superan los riesgos. No, 'No estamos
seguros' ", dice Borio, quien formó parte de un equipo establecido bajo
Obama para coordinar acciones para combatir pandemias que fue eliminado por la
administración Trump durante una reorganización de 2018.
Aunque la Organización Mundial de la Salud consideró el mes
pasado que los dos medicamentos contra la malaria son dignos de ser probados en
ensayos de tratamiento COVID-19 global rápidamente organizados, el impulso para
usar hidroxicloroquina, considerada una forma relativamente segura de
cloroquina, a gran escala en los Estados Unidos llegó después de un tweet de
Trump. El 21 de marzo, dijo que cuando se toma con azitromicina, la droga tiene
"una posibilidad real de ser uno de los mayores cambiadores de juego en la
historia de la medicina". Trump citó un pequeño ensayo francés de 42
pacientes con COVID-19 que ha sido criticado por lapsos ampliamente vistos como
que hacen que sus hallazgos no sean confiables. Incluso la Sociedad
Internacional de Quimioterapia Antimicrobiana, editor de la revista revisada
por pares que publicó el estudio, dijo recientemente que " no cumple
con el estándar esperado de la
Sociedad".
El comisionado de la FDA Stephen Hahn inicialmente trató de
moderar el entusiasmo del presidente, llamando a ensayos clínicos como primer
paso en una conferencia de prensa el 19 de marzo. Nueve días después, con la
aceleración de esos ensayos, la EUA autorizó a los centros de salud a
aprovechar el suministro masivo de medicamentos de la Reserva Nacional
Estratégica para el "tratamiento de COVID-19 cuando los ensayos clínicos
no están disponibles o la participación no es factible". La FDA dijo que
en ausencia de alternativas aprobadas o disponibles para el tratamiento de
COVID-19, los "beneficios conocidos y potenciales ... superan los riesgos
conocidos y potenciales".
La científica en jefe de la FDA, Denise Hinton, quien firmó
la EAU, no respondió a una solicitud de comentarios. Un portavoz de la FDA
escribió en un correo electrónico que la EUA no fue una respuesta a la
insistencia de Trump. En cambio, dijo el portavoz, fue preparado por personal
de carrera que consultó con las agencias federales relevantes y se basó en
"estudios en países como China, Corea y Francia". Dos pequeños
ensayos chinos, que muchos investigadores y médicos de enfermedades infecciosas
consideran más científicamente sólidos que el estudio francés sobre el que
Trump tuiteó, llegaron a conclusiones opuestas. En uno, los pacientes con
COVID-19 que tomaron hidroxicloroquina tuvieron mejores resultados, y en el
otro, los que recibieron un placebo mejoraron más. Una segunda pequeña prueba francesa encontró
hidroxicloroquina más azitromicina ineficaz para pacientes con COVID-19
gravemente enfermos.
Borio, ahora vicepresidente de In-Q-Tel, una firma de capital
de riesgo orientada a la seguridad nacional, agrega que la FDA, al emitir la
EUA, también pasó por alto el historial de medicamentos contra otros virus.
Ella cita una "larga historia de haber probado la hidroxicloroquina como
tratamiento para las infecciones virales emergentes, y ver que no ayuda a los
pacientes a pesar de alguna actividad in vitro e incluso en modelos
animales".
Impedir ensayos clínicos
David Boulware, investigador de enfermedades infecciosas de
la Universidad de Minnesota, Twin Cities, que trabaja en ensayos COVID-19,
sugiere que la EUA puede impedir la prueba de otro posible tratamiento
COVID-19. Él dice que los colegas que trabajan en un ensayo aleatorizado,
controlado con placebo, multisitio de remdesivir, el fármaco antiviral experimental
de Gilead Sciences, han encontrado pacientes hospitalizados con COVID-19 que
preguntan: "¿Quiero obtener un placebo? Estoy realmente enfermo y puedo
obtener hidroxicloroquina ". Algunos están optando por no participar en el
estudio remdesivir, dice Boulware.
A propósito o no, y a pesar del escepticismo de muchos
médicos, la FDA podría haber hecho de la hidroxicloroquina el estándar de
atención de facto para COVID-19, sugieren él y otros. Eso también podría
socavar los ensayos de COVID-19 y la cloroquina. Es demasiado pronto para saber
cuál podría ser el impacto, dijeron los investigadores que organizaron esos
ensayos a Science Insider. Pero Peter
Lurie, médico y ejecutivo de la FDA bajo Obama y Trump que ahora dirige el
Centro para la Ciencia en el Interés Público, un grupo de defensa de
Washington, DC, dice que la EUA debilita el incentivo para inscribirse en un
juicio. “¿Por qué tener un 50% de posibilidades de obtener un placebo cuando se
puede garantizar que recibirá un medicamento que espera obtener? Entonces te
encuentras en una situación en la que un medicamento se usa ampliamente y nunca
se genera evidencia de su efectividad para esta indicación".
Con tanta gente muriendo por COVID-19, pedir más datos antes
de que el uso generalizado de los medicamentos contra la malaria pueda ser
"un mensaje difícil", reconoce Hamburgo. “La gente quiere tener un
tratamiento disponible para ellos y sus seres queridos. Pero hasta que [sea]
examinado con cierto rigor, no sabremos si esto funcionará ahora, y también
hace que sea difícil obtener respuestas para los pacientes mañana y en el
futuro".
Borio agrega que las pruebas adecuadas no necesitan tomar
mucho tiempo. “La gente dice que el momento de hacer estos estudios no es
durante una emergencia de salud pública, es demasiado difícil. En realidad, ese
es el mejor momento, porque con una crisis en desarrollo, tienes la mejor
oportunidad de aprender sobre estos productos de la manera más rápida, debido a
la rápida inscripción ”, dice ella. "Si es un éxito de taquilla, lo
sabríamos tan rápido".
La FDA se negó a comentar específicamente sobre las
preocupaciones de inscripción de ensayos, pero dijo que está trabajando con
otras agencias federales para planificar ensayos clínicos de los dos
medicamentos.
Los riesgos aumentan cuando millones usan una droga
Algunos observadores de la FDA defienden a la agencia
señalando que ocasionalmente ha otorgado una aprobación comercial total a los
medicamentos en base a evidencia relativamente escasa, incluido un tratamiento
controvertido para la distrofia muscular de Duchenne el año pasado. Erika
Lietzan, de la Facultad de Derecho de la Universidad de Missouri, que estudia
la regulación de alimentos y medicamentos, citó a Ceprotin, un producto
biológico para tratar a pacientes con un problema de coagulación sanguínea
genéticamente vinculado y potencialmente mortal, aprobado por la FDA en 2007
basado en un ensayo no aleatorio de solo 18 sujetos.
Pero las enfermedades raras abordadas por esas acciones de
la FDA afectan a pocas personas en comparación con COVID-19. Cuando la FDA
respalda un medicamento con efectos secundarios conocidos y potencialmente mortales
para el uso de millones de personas hospitalizadas para tratar una afección
poco conocida, el potencial de daño aumenta exponencialmente, advierten Lurie y
otros.
"Lo que es bastante seguro: cuando exponga a un gran
número de personas a [hidroxicloroquina], habrá importantes efectos
adversos", incluida la toxicidad cardíaca a veces letal, dice Lurie.
"Eso puede ser aceptable en el marco de los beneficios conocidos, pero es
más difícil de aceptar cuando no existe ahora y puede que nunca haya evidencia de
beneficio".
"La idea de que no tenemos nada que perder al intentar
algo con el más mínimo atisbo de esperanza es terriblemente equivocada",
agrega Patricia Zettler, profesora de derecho en la Universidad Estatal de
Ohio, Columbus, y ex asesora jefe asociada de la FDA bajo Obama. "Como
sociedad, corremos el riesgo de perder la oportunidad de comprender lo que
realmente funciona y lo que no".
Otra preocupación de seguridad surgió el 20 de marzo, cuando
la FDA levantó sus restricciones a la importación de los Laboratorios Ipca, uno
de los principales fabricantes indios de drogas. La FDA ha citado repetidamente
a la compañía por fallas en la fabricación, más recientemente en un informe de
inspección mordaz en agosto de 2019. La
agencia le dijo a Science Insider que el aplazamiento era solo para los medicamentos
contra la malaria, para satisfacer la creciente demanda de los EE. UU. Dijo que
la firma "acordó realizar pasos adicionales de mitigación de calidad"
para los medicamentos.
"Ipca tenía problemas de integridad de datos y fallas
en cascada en el control de calidad", dice Hamburg, quién dirigió la FDA
cuando la empresa fue citada por tales
problemas en 2014. "Eso me indica
que probablemente no sea un medicamento que queremos de ese proveedor".
¿Precedente peligroso?
Los observadores de la FDA también se preguntan cómo
responderá la agencia al próximo remedio respaldado por informes anecdóticos
cuando enfrenten los temores del público sobre un creciente número de muertos y
la presión presidencial. No hay escasez de candidatos, incluidos zinc,
remdesivir, el medicamento japonés contra la gripe favipiravir (marcado como
Avigan) y un producto de células madre promocionado por el abogado de Trump,
Rudy Giuliani. La FDA dijo que, por ley, "generalmente no puede confirmar,
negar o comentar" sobre tales perspectivas, y "no especulará"
sobre futuras EUA; Sin embargo, ya aprobó la prueba del producto de células
madre en un ensayo clínico de pacientes con COVID-19.
"Cuando la base de evidencia para otorgar la EUA es tan
débil como esta, la pregunta es: '¿A quién no se le otorgará la EUA,
especialmente en el contexto de una epidemia?'", Dice Lurie. "¿Qué
sucede cuando la epidemia no es [históricamente] mala, cuando es solo una mala
temporada de gripe?"
Y Hamburgo dice que teme que con su EUA, la FDA haya dado
"un paso más allá del rigor científico, a un sistema que esté mucho más
sujeto a todo tipo de interferencia, desde ilusiones hasta motivaciones
políticas y económicas francas".
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